胆囊息肉样病变是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变,包括胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺肌增生症和胆囊腺瘤,前三者为非肿瘤性息肉,后者为肿瘤性息肉,可恶变,被认为是癌前病变。胆囊息肉患者一般没有明显临床症状,小部分患者有右上腹痛,可向右肩背部放射,上腹饱胀,消化不良等消化道症状。绝大部分患者因B超体检发现而诊断本病。是否患胆囊息肉患者均需手术治疗?目前医学专家一致认为只要具备以下一项者,就有手术指征:1.有右上腹痛、上腹饱胀等消化不良症状。2.息肉大于10mm。3.超声怀疑胆囊恶性肿瘤。4.息肉基底较宽者。5.胆囊息肉合并胆囊结石患者,恶变几率增大。6.短期内息肉直径增长迅速者。7.胆囊颈部息肉,影响胆囊排空者。8.年龄大于50岁者。9.胆囊多发性息肉样病变,多为胆固醇息肉,有症状者。只要具备上述任何一条者建议手术行腹腔镜胆囊切除术(最佳手术方式)治疗,否则,可以定期B超随诊,一般3个月检查一次。
腹膜透析由于具有方便、经济等优点,目前已成为终末期肾脏疾病的重要替代治疗方法之一,在临床上得到广泛应用。其近期并发症包括腹膜透析管网膜粘连包裹、腹透管移位等导致腹透管堵管,传统的处理方法是再次经腹手术,分离已经堵塞腹透管侧孔的大网膜,切除或折叠大网膜,并重新植管,该方法创伤大,切除网膜后导致腹膜透析效果差,患者住院时间长,且由于仍为非直视下植管,无法估计腹腔内情况,再次堵管的几率相对较大。我院普外科和肾内科腹透室配合开展腹腔镜下粘连网膜松解、悬吊手术治疗腹透管堵管患者,取得了满意的效果,总结如下。1 资料与方法1.1病例资料 收集我科2007年1月至-2010年12月12例(开放组)和2011年1月至2013年1月10例(腔镜组)慢性肾功能衰竭患者,均在我院肾内科腹透室接受开放下腹膜透析管植入术,手术后均发生网膜包裹粘连腹透管而至堵管,腹透无法进行。开放组接受开腹手术分离年粘连网膜,其中6例行网膜切除术(切除组),6例行网膜折叠术(折叠组)。腔镜组接受腹腔镜下粘连网膜松解、悬吊术,其中男性6例,女性4例,平均年龄28-72岁,有腹部手术史2例,分别为腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除术。1.2设备、器材 Olympas公司腹腔镜系统,所有腹透管均使用Tenckhoff卷曲腹透管(Quinton USA)。1.3手术方法 手术均由同一手术组医师施行。患者取头高脚低(150C)仰卧位,采用气管插管、静脉复合麻醉。于脐孔上缘置入10mmTrocar,建立二氧化氮气腹,压力12mmHg,腹腔镜探查腹腔,分别于右中上腹和左中上腹( Tenckhoff腹透管出腹壁处旁1cm)置入5mm和10mmTrocar。使用分离钳和无损伤抓钳将粘连包裹腹透管之网膜松解,再将Tenckhoff腹透管经左中上腹Trocar内拖出体外,进一步清除腹透管内组织,试注水证明腹透管通畅后将其经Trocar内孔还纳腹腔,游离端重新置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝。在肝圆韧带上缘之肝廉状韧带电切一个小孔,将网膜经此孔绕过(图1),并用结扎锁锁住网膜远近端,完成网膜悬吊(图2),悬吊高度以网膜上提横结肠并使之稍呈拱桥状为宜。去除气腹,缝合各个戳孔,结束手术。开放组手术经过:切除组将大网膜完整切除;折叠组将大网膜折叠后缝合固定。所有患者更换Tenckhoff腹透管后将其腹腔端置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝。1.4观察指标:透析前后溶质清除指数(Kt/V),术后是否发生透析管粘连堵塞、及发生堵塞的时间,手术时间和手术后患者住院时间,住院总费用(表1)。1.5统计学分析所有数据采用spss11.5软件包进行分析,计数资料如腹膜透析管再堵管病例数采用直接计数法计算,计量资料以均数±标准差( )表示。组内数据比较采用t检验,组间比较采用x2检验。检验水准为α=0.05。2 结果 所有患者均顺利完成腹腔镜粘连网膜松解、悬吊手术,手术时间20-35分钟,平均为15分钟,与开放手术组45分钟比较有统计学差异﹙p<0.05﹚。术后禁食6h,监护心电、血压。患者术后疼捅较轻,均未使用镇捅剂,于5-7d出院。所有患者当日即开始间断腹膜透析,前3日每次600ml留腹2hX3次/d,第4一15日每次900ml留腹2h X 4-6次/d,使患者逐渐适应腹腔内注入一定量腹透液,并防止腹压过高导致液体渗漏。复查腹膜透析1月后患者血清尿素氮为25. 8士8. 8mmol/L;血清肌醉水平为834士227 mmol/L;血红蛋白为81士11g/L。反应腹透充分性的KT/V值,手术前两组比较没有统计学差异(均为1.8),手术后开放组为1.6,腔镜组为1.8,两组比较有差异﹙p<0.05﹚。住院时间和费用腔镜组仅为4 天和5000元,开放组为10天和8000元,两组比较差异明显﹙p<0.05﹚。所有患者随访至今未有导管堵塞、感染等并发症,而开放组有3例患者发生再堵管。3 讨论随着腹膜透析相关技术的不断发展,腹透患者腹腔感染的机会逐渐减少,生存时间大大延长,腹膜透析在透析治疗中的优势己经为临床所重视,因此我院慢性肾衰竭患者选择腹膜透析治疗的比例也相应增加。腹透治疗中容易出现问题常为腹透管粘连包裹,如内科处理无效,透析无法进行,其最终可导致患者退出腹透[1,2],此时应及早考虑手术治疗。因此保持腹透管通畅是患者成功进行腹膜透析治疗的重要一环。传统手术方法为重新开腹再植管加网膜折叠或切除术,但存在以下问题:盲目植管有可能损伤前次手术粘连部位或致大出血;再植管仍为盲植,可能存在腹透管不到位;再次开腹创伤大,恢复慢,患者住院周期长,另需更换一套腹膜透析管装置,费用大;网膜切除术由于切除大部分网膜,影响日后腹膜透析效果,表1显示,网膜切除组与折叠组比较,手术前两组Kt/V[3] (反应腹膜透析充分性)比较没有统计学意义,手术后两组Kt/V比较有统计学意义。由于以上问题存在的可能,部分患者因此放弃继续腹膜透析治疗。近年来不少学者采用腹腔镜腹透管再通术加网膜折叠或切除术[3,4,5,6,7,8],新术式具有以下优点:腹腔镜直视下了解腹腔、腹透管及大网膜情况;分离腹腔粘连,腹透管粘连网膜松解;关腹前可再次检查并确认腹透管的位置及腹透管是否通畅,整个操作均在直视下进行;创伤小,传统开腹再植管手术一般需静卧3d以上,10-14 d以后方可能拆线出院。而腹腔镜腹透管再通术后第二天即可下床活动,平均术后5.2 d即可出院,大大缩短住院周期,未明显增加患者住院费用,因而患者依从性相对较好,为腹膜透析术后出现堵管、引流不畅的患者继续腹膜透析这一经济有效的治疗方案提供可能。本组手术采用腹腔镜网膜悬吊术:在肝圆韧带上缘之肝廉状韧带电切一个小孔,将网膜经此孔绕过,并用结扎锁锁住网膜远近端,完成网膜悬吊,最大可能减少网膜再次包裹、粘连腹透管的几率,无需更换腹膜透析装置,节省费用。除上述优势外,网膜悬吊还具有独特优点:由于没有切除网膜,保留了网膜的强大吸收功能,与网膜切除术比较腹膜透析的效率高,而且慢性肾功能衰竭患者凝血功能不全,网膜切除后易出血、形成血凝块,容易堵塞腹透管,网膜悬吊手术无此风险。与网膜折叠比较,手术简单易行,手术时仅在肝圆韧带之廉状韧带上电切一个小口,将网膜悬吊、固定即可,固定可靠,而且横结肠的活动度明显缩小,特别是向下往下腹部移动的幅度明显减小,而网膜折叠后由于横结肠具有较大活动度,网膜仍容易与腹透管粘连、包裹。本手术方法既具有腹腔镜手术的微创优势,又具有网膜折叠术的优点,不失为腹透堵管患者的最佳手术方式之一,值得推广应用。
自从1991年Jacobs完成世界第一例腹腔镜结肠切除术近20年以来,由于该术具有创伤小、出血少、恢复快等优点,在国内外得到广泛开展,腹腔镜结肠切除术无论从根治性及安全性方面均得到了多项随机临床试验的论证[1,2,3],并获得越来越多结直肠外科医师的认可,是目前腹腔镜在消化道肿瘤方面最成熟的手术之一。我院胃肠外科从2006年4月至2012年6月共完成腹腔镜D3根治性右半结肠切除术56例,取得满意疗效,总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组62例患者中男34例,女28例,年龄45~75岁,平均60.5岁。患者术前均行肠镜、病理、全腹部CT、胸片等检查,右半结肠癌诊断明确。肿瘤位于盲肠10例,升结肠44例,结肠肝曲8例。病理分期DukesA期8例,B期40例,C期14例。手术入选标准:除外DukesD期患者;肿瘤无周围组织浸润,手术能切除;无肠梗阻;无中上腹部手术史;无严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病而不能耐受腹腔镜手术。1.2 术前准备 术前对患者进行康复教育,服用少渣饮食加缓泻剂(石蜡油,60ml,口服,每日两次)3d,术前ld午夜饮甘露醇250ml,葡萄糖盐水500ml,不常规插胃管或作常肠道准备。2 手术方法 全组患者采用气管插管全身麻醉,仰卧位,呈“大”字形,头高足低150,左倾250,气腹压维持在12—15 mmHg。Trocar安置:(1)A孔(观察孔):脐下缘,10 mmTrocar进腹腔镜摄像头;(2)B孔(主操作孔):左锁骨中线脐上5cm处,10mm Trocar进超声刀,hemlock施夹器; (3)C孔(副操作孔):左下腹对应腹麦氏点处,5mm Trocar (4)D孔(第一副操作孔):右下腹右下腹麦氏点,5 mmTrocar,术后放引流; (5)E孔(第二副操作孔):右锁骨中线脐上5cm处,5mm Trocar。手术步骤:术者站于患者左侧,扶镜助手站在患者两腿之间,一助站在患者右侧。从A孔入300腹腔镜摄像头,探查肿瘤位置和大小,与周围器官组织的关系以及有无转移病灶。按以下手术步骤完成手术:(1)牵拉右半结肠系膜,绷紧回结肠血管,由回结肠血管系膜投影点下2cm开始解剖,切开系膜后叶,进入Toldt和Gerota筋膜之间的间隙进行分离,解剖回结肠血管,并向肠系膜上静脉(SMV)主干解剖,于根部分别上hemlock、远端上钛夹后离断回结肠动静脉。(2)紧贴SMV前方切开结肠系膜和静脉鞘,在鞘内沿其走行方向向头侧解剖,同时充分扩大Toldt间隙,保护好右侧输尿管和性腺血管。沿途经过十二指肠水平段前方和胰腺钩突前方,到达胰腺上缘。由远端向近端可依次游离并切断右结肠动静脉,向上可游离出胃结肠静脉干并夹闭切断胃结肠静脉结肠支,进一步向上游离可遇到结肠中动脉及左右两个分支,游离右侧分支并夹闭切断。 (3)继续沿肠系膜上静脉外科干切开右结肠系膜后叶(Toldt筋膜),暴露Toldt筋膜与肾前筋膜(Gerota筋膜)之间的融合筋膜间隙。在融合筋膜间隙内向外周钝性加锐性推剥游离。向右侧越过腰大肌、输尿管前方到达升结肠系膜与侧腹壁连接处,向头侧越过十二指肠降段、水平段到达横结肠系膜根部,向下方到达回肠末段系膜下缘,并松解一小段回肠系膜。至此完成末段回肠、盲肠、升结肠、横结肠右侧半系膜的游离。(4)结肠外侧腹膜与韧带的离断:继续以超声刀离断胃结肠韧带(如果肿瘤位于横结肠右半,肝曲,则行弓内离断,并清扫6号淋巴结),并继续向肝右叶下方,切开肝结肠韧带;切开升结肠外侧腹膜直至盲肠外侧部,与内侧早已打开的融合筋膜间隙贯通,完成右半结肠的游离。(5)解除气腹于上腹正中开一长约5 cm切口,用塑料套保护切口,将游离的肠段提出腹腔外,切除右半结肠,再行回肠、横结肠端侧吻合。用蒸馏水冲洗腹腔后关腹。右结肠旁沟处放胶管引流(D孔引出)。3 结果 62例患者中有56例腹腔镜手术成功,中转开腹6例(较大血管出血2例,肿瘤侵犯十二指肠2例,广泛粘连2例)。手术时间(150±50)min,术中出血(50±20)mL,手术前后没有输血,无严重并发症,住院时间(6.3±1.2)d。患者的肠蠕动功能均在48h内恢复,肛门排气排便,进流质饮食,术后24—48h下床活动,3例肺部感染,均为老年患者,有慢性支气管炎病史。无切口感染、吻合口漏、肠梗阻等并发症发生。4 讨论从1991年Jacobs开展第一例腹腔镜结肠癌手术以来,经过20余年的发展,特别是腹腔镜设备的完善、提高,腹腔镜结肠癌根治术无论从根治性及安全性方面均以得到多项随机临床试验论证,并获得越来越多结直肠外科医师的认可,是目前腹腔镜在消化道肿瘤方面最成熟的手术之一,已成为治疗结肠直肠恶性肿瘤的常用方法。早年认为右半结肠切除术在腹腔镜结肠切除手术中难度最低,适合掌握初级腹腔镜技能的外科医生操作,然而,腹腔镜下右半结肠癌根治术由于其解剖关系相对复杂、手术切除范围大、毗邻脏器多等因素,特别是如要达到D3根治的清扫(肠系膜上静脉周围淋巴组织清扫),其手术难度较左半结肠和直肠肿瘤腹腔镜手术大,学习曲线亦较长[4]。腹腔镜右半结肠癌根治手术的手术径路可选择侧方入路法和中间入路法两种。两者的区别主要是前者先游离结肠,再分离结扎血管根部,与传统开放手术路径基本一致,更符合初学者操作惯性,操作相对容易;后者则是先分离结扎血管再分离肠段,更好的防止操作肿瘤时导致瘤细胞随血液播散[5],更加符合肿瘤根治的不接触原则。Lee等[6]通过研究中间入路法更符合“肿瘤无接触”原则。早期病例我们多施行侧方入路法,易于掌握,对于肿瘤偏大者可以更好判断其切除的可能性,近年来我们均采用中间入路法,更利于Helen干的骨骼化、清扫外科干周围淋巴结,手术标本可获得更多的淋巴结,这点曾在Poon[7]和Lee[6]的研究中得到证实,Park[8]的研究表明,中间入路法能够达到更高的5年存活率,2004年欧洲内镜外科医师协会会议正式将中间入路法确认为腹腔镜下各类结肠切除术的推荐路径。 腹腔镜右半结肠切除术的患者术后排气时间、住院时间均显著短于开腹手术,Tong等[1]比较了腹腔镜与开腹右半结肠切除术后患者的情况,前者镇痛要求少,手术切口明显减小,术后康复快,并发症与开腹手术相近,但发生率低,表明腹腔镜手术具有康复快、疼痛轻等优点。本组腹腔镜手术的术中出血量少于开腹手术,切口长度(上腹正中切口,长约4cm)小于开腹手术(右侧腹直肌切口,长约12cm),术中、术后无严重并发症发生,无手术死亡病例,术中出血少,术后康复快,表明腹腔镜右半结肠切除术安全可行。腹腔镜右半结肠癌根治术能否达到根治,病灶的切除范围与淋巴结的清除是手术彻底性的主要因素,其不仅关系到该项手术的安全性及可行性,更与其远期疗效密切相关。腹腔镜手术并不改变传统根治手术的方式,肿瘤根治仍然采用血管根部结扎、切除足够长度的肠管、对应结肠系膜并清扫淋巴脂肪组织,“肿瘤非接触”原则、先处理血管再游离肠管、标本取出时切口的保护等措施。Kockerling等[9] 对 116 例结肠癌腹腔镜手术的回顾性分析及 Franklin 等[10] 随机对照研究 191 例腹腔镜和 224例开腹结直肠癌手术的结果以及国内郑民华[11]的研究表明,两者在淋巴结清除数目、切除肠段长度和肿瘤上下切端切缘长度上无显著差异。本组手术病例手术后病理检查显示肠管切除长度、淋巴结清扫数目、结肠系膜完整性、近期疗效与开放手术病例没有明显差异,因此,可以认为。在有经验的腹腔镜外科医师操作下.腹腔镜右半结肠切除术完全能做到D3根治,并达到与开腹手术相当的肿瘤根治。
胃癌是我国常见的消化道肿瘤,外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段,1994年Kitano等[1]报告腹腔镜胃癌手术,2001年Goh等[2]报道了腹腔镜胃癌D2治术。由于腹腔镜胃癌手术包括肿瘤根治切除、D2淋巴结清扫和消化道重建三个环节,同时由于腹腔镜操作和胃周解剖的复杂性该手术仍未被大多数临床医师所掌握。我们通过对120例腹腔镜远端胃癌D2根治术患者的近期疗效观察,以探讨腹腔镜胃癌手术的可行性及疗效。1 资料与方法1.1一般资料 2011年7月至今,我科130患者施行了腹腔镜远端胃癌D2根治术,120例获得成功。术前患者均经内镜下活检病理证实为胃癌。通过超声内镜、CT、X片、腹部B超等检查综合评估巴结转移范围局限于第1、2站淋巴结转移,术前T分期为l一3期,无远处转移。1.2腹腔镜手术步骤 采取气管插管全身麻醉,患者平卧、两腿分开。术者位于患者左侧,助手者位于患者右侧,扶镜者位于患者两腿之间。探查腹腔和盆腔情况,将胃向头侧翻起,沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜,剥离横结肠系膜前叶,沿胰腺下缘及胰头表面清除胰腺被膜,裸化胃网膜右动静脉清扫No.6淋巴结。解剖肝总动脉,胃左、右血管,近端脾动脉,并清扫No.7、8a、9、1、3和11p组淋巴结,左、右血管根部裸化后上血管夹并切断。靠近肝下缘离断肝胃韧带,解剖肝十二指肠韧带,清扫No. 5、12a组淋巴结。患者取头高15°、右倾25°体位,主刀位于患者两腿间,扶镜者位于患者右侧,在胃网膜左动静脉根部裸化后上血管夹、切断,并清扫No.4sb组淋巴结。上腹正中做长4—6cm切口,保护切口,将胃提出至切口外完成标本切除与消化道重建(采用BII式,结肠前或后),常规放置引流管于肝下、十二指肠残端旁后关腹。2 结 果130例腹腔镜胃癌根治术患者中120例获得成功,中转开放手术10例,中转率为7.7%。分别为术中出血难以控制3例,肿瘤与周围组织粘连难以分离3例,淋巴结融合包裹血管难以清扫4例。腹腔镜胃癌手术时间为150±30min、术中出血 100±50ml、术中输血例数6例、术后胃肠功能恢复时间3±1.2d、首次进流质时间3.2±1.5d和术后住院时间8±4d,术后并发症有十二指肠残端漏、吻合口出血、肠梗阻、胃无力、淋巴漏、肺部感染等,发生率为12%,平均淋巴结清扫数目为30±8枚,中位数为26枚。3 讨 论腹腔镜胃癌手术在早期胃癌治疗上相对于传统的开腹手术有着明显的微创优势,并具有与开腹手术相当的近远期疗效[4,5]。但是腹腔镜胃癌手术与常规开腹手术不同,腹腔镜视角缺乏易于识别的解剖学标志和整体解剖方位感,缺乏如开腹手术各种拉钩的暴露和充足的助手协作,不可能同传统患开腹手术一样对整个手术视野充分暴露,只能借助手术体位的变动及助手的协作,对各个局部手术视野予以暴露。在开腹手术情况下出现的一些较简单的问题,如血管损伤、淋巴结清扫时的出血等也许可能成为腹腔镜胃癌D2根治术中的难点甚至中转开放手术。因此,韩国学者Kim等[6]认为只有完成50例腹腔镜胃癌手术后,才能跨越学习曲线,做到比较理想的淋巴结清扫。一旦术者熟练掌握了腹腔镜胃癌手术的技巧,腹腔镜手术就能显示出它明显的微创优势,如胃肠功能恢复快、下床早、住院时间短、腹壁瘢痕小、并发症少、术后生活质量好等特点[7,8,9,10,11]。我国余佩武等[12]报道了105例镜下胃癌根治术的治疗进展期胃癌,均取得了良好的手术效果,其在技术上的安全性、可行性得到了证实。本组资料显示,腹腔镜组术中及术后患者观察指标均显著少于开腹组,且腹腔镜胃癌手术的开腹中转率仅9.1%。因此,我们认为,腹腔镜胃癌手术具有安全、术后恢复快等优点。同时,腹腔镜胃癌手术具有术后并发症发生率低的特点。有学者认为腹腔镜胃癌手术由于具有明显的微创优势,减少了手术本身对患者机体的打击,术后并发症发生率特别是非外科并发症发生率显著低于开腹手术[7]。亦有学者认为腹腔镜胃癌手术虽然操作复杂,但术后并发症率并不高于传统开腹手术[8,9]。本组资料显示,腹腔镜组术后并发症发生率为12%,低于同期开放手术患者。腹腔镜下淋巴结的清扫能否达到与开腹手术相当的水平,仍然是众多学者疑虑和关注的焦点,虽然腹腔镜手术的微创优势逐步得到公认,这一优势成立的前提条件是淋巴结清扫数目达到或多于开放手术。国外Tanimu等[13]回顾性对比分析235例腹腔镜胃癌D2根治术和200例开腹手术患者得出,两组平均淋巴结清扫数目分别为31枚和30枚,二者差异无统计学意义,腹腔镜胃癌手术在淋巴结清扫方面完全可达到开腹手术的效果。而国内杜建军等[14]回顾性对比分析59例腹腔镜全胃切除和66例开腹手术患者认为,两组平均淋巴结清扫数目分别为36±13枚和34±16,二者差异无统计学意义。熟练的腹腔镜手术技术及腔镜视野下良好的解剖层次感是淋巴结清扫的关键;腹腔镜有效的放大作用能够显示更为精细的脉管、神经及筋膜等结构,有利于术者进行血管鞘内淋巴结的清扫;而且超声刀具有良好的切割、止血效果以及其对周围组织损伤轻的作用,更适合血管的裸化。本组资料也显示,平均淋巴结清扫数目为30±8枚,中位数为26枚,与国内外有关开放和腹腔镜手术报道结果相当,表明腹腔镜手术清扫淋巴结彻底。因此,腹腔镜远端胃癌D2根治术能够够达到开腹手术相同的根治效果。
2001年Goh首次报道了进展期胃癌腹腔镜下胃切除及D2淋巴结清扫术[1 ]。近年许多研究显示,腹腔镜下胃切除及 D2淋巴结清扫是安全可行的,其淋巴结清扫范围与开腹手术相同[2,3,4 ]。而腹腔镜辅助全胃切除术及 D2淋巴结清扫术的报道少见,我们对24例行腹腔镜辅助根治性(D2 )全胃切除术和22例同期开放手术的进展期胃癌患者的临床资料进行分析,结果报告如下。1 材料与方法1.1病例资料 2010年7月至2013年7月我科共收治50例肿瘤位于胃中上三分之一的进展期胃癌患者。随机分成两组,24例行腹腔镜辅助根治性(D2 )全胃切除术(腔镜组),男15例,女9例,平均年龄(62.3士17.6)岁,上部癌(U)16例,体部癌(M)8例。开放组22例行开腹D2淋巴结清扫全胃切除术,男14例,女8例,平均年龄(59.6士18.2)岁上部癌(U)13例,体部癌(M) 9例,所有患者手术后15天开始接受化疗,均为XELOX方案,根据《胃癌诊治规范2011版》要求进行随访至今。两组资料具有可比性。见表1。1.2患者纳入标准 所有患者术前行电子胃镜+病理检查诊断为胃癌。通过超声内镜,腹部喝水、低张增强CT,胸部X片、腹部彩超综合评估肿瘤的位置和浸润的深度以及淋巴结的转移范围,排除IIIC和IV期胃癌,以及严重心、肝、肺、肾功能不全患者。1.3淋巴结的清扫范围 根据《胃癌诊治规范2011版》要求清扫1-7,8a,9,10,11,12a。1.4手术过程 两组手术均由同一手术组医师完成,采取气管插管全身麻醉,患者平卧、两腿分开建立气腹并维持压力12mmHg。Trocar 分布:观察孔位于脐下缘,置入10mmTrocar,位于左肋缘下,置人12mmTrocar,左、右腹中部和右肋缘下各置入5mmTrocar。术者位于患者左侧,助手者位于患者右侧,扶镜者位于患者两腿之间。探查腹腔和盆腔情况,将胃向头侧翻起,沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜,剥离横结肠系膜前叶,沿胰腺下缘及胰头表面清除胰腺被膜,裸化胃网膜右动静脉清扫No.6淋巴结。解剖肝总动脉,胃左、右血管,近端脾动脉,并清扫No.7、8a、9、1、3和11p组淋巴结,左、右血管根部裸化后上血管夹并切断。靠近肝下缘离断肝胃韧带,解剖肝十二指肠韧带,清扫No. 5、12a组淋巴结。患者取头高15°、右倾25°体位,主刀位于患者两腿间,扶镜者位于患者右侧,在胃网膜左动静脉根部裸化后上血管夹、切断,并清扫No.4sb,10,11d,4sa和2组淋巴结。上腹正中做长5—8cm切口,保护切口,将胃提出至切口外,闭合器闭合、切断十二指肠,残端荷包包埋,荷包钳夹闭食管并离断之并置入抵钉座,取出全胃,用25mm吻合器行食管空肠Roux一en一Y吻合:距屈氏韧带12cm空肠处离断,远端空肠上提与食道行端侧吻合,近端空肠与远端空肠端侧吻合(距食道空肠吻合口45cm)。完成标本切除与消化道重建后大量蒸馏水冲洗腹腔,常规放置引流管于肝下脾窝旁后关腹。开放手术经过(略),淋巴结清扫范围和消化道吻合方式同腔镜组。1.5观察指标 所有患者观察并记录手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数目、肛门排气时间、切口长度和术后并发症发生率。1.6统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,各组数据以均数±标准差( )表示,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2 结 果腔镜组4例中转开腹手术,其中肿瘤与胰腺体尾和脾门部紧密粘连2例,腹腔广泛转移2例。两组均无手术死亡,病理结果显示:两组患者所有手术切除标本切缘均无癌细胞残留。手术结果和术后情况见表2。手术根治均按《胃癌诊治规范2011版》要求清扫1-7,8a,9,10,11,12a,且均由同一治疗组完成,根治效果基本相同,从两组间清扫的淋巴结数目比较没有显著差异也证实。手术后并发症主要并发症包括:伤口感染、淋巴漏、胰漏、腹水、食管空肠吻合口良性狭窄,两组间比较并发症发生率也没有显著差异。随访至今,腔镜组3例第二站淋巴结转移者,以及2例第一站淋巴结转移者,均于术后1年内出现肿瘤腹腔局部复发;4例患者术后36个月内分别死于肺部感染、癌性肠梗阻、肝转移和肺转移;其他患者目前尚健康生存,无肿瘤局部复发Trocar种植和远处转移出现。开放组3例第二站淋巴结转移者,以及2例第一站淋巴结转移者,于术后22个月内出现腹腔局部复发;其中4例出现肝转移,2例出现肺转移,1例术后1年内出现脑转移,均已死亡。在手术时间、术中出血量、切口长度和手术后排气时间两组间比较有显著差异,显示了腹腔镜手术的微创疗效优于开放组。尽管在手术时间上腔镜组长于开放组,但是,随着手术经验的积累、手术组内医师、护士配合的熟练程度增加,后期腔镜组手术时间逐步缩短,基本与开放手术相同。3 讨 论近年来,进展期远端胃癌的腹腔镜根治术在技术上的安全性、可行性逐步得到验证。国内余佩武等[4]报道105例进展期胃癌在腹腔镜下施行根治手术,取得了良好的近期效果。腹腔镜根治性全胃切除术由于技术难度大,特别是10号淋巴结清扫风险大,易出血,目前尚未在临床广泛开展。杜建军等[5]报道腹腔镜辅助下全胃切除 + D2 淋巴结清扫术与开腹手术清扫淋巴结数差异无统计学意义,显示腹腔镜胃癌 D2 根治术可达到与开腹手术相当的淋巴结清扫效果。本研究中,腹腹腔镜组清扫淋巴结数目与开腹组相比,差异亦无统计学意义(P > 0.05),两组清扫平均淋巴结数目均 达30枚,符合根治术要求。腹腔镜手术的并发症也是反映微创效果的一个重要指标。多数文献报道,相对于开腹手术,腹腔镜胃癌根治术手术并发症发生率较低, Ryu 等[6]报道 347例胃癌患者行腹腔镜手术,34例(9.8%)发生了并发症,无术后死亡。余佩武[7]报道321例腹腔镜胃癌根治术,术后并发症发生率为8.1 %(26/321)。本研究显示腹腔镜组并发症发生率为 13% ,与开腹组16%相比,术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),但较上述学者报告高,腔镜组并发症多发生于开展初期,可能与处于学习曲线中,还没有完全掌握该项技术有关。本研究中,腹腔镜组胃癌24例均顺利完成手术,4例中转开腹,术中失血量少于开腹组,术后肛门排气时间早于开腹组,术后并发症发生率并不高于开腹组,显示腹腔镜胃癌根治性全胃切除术微创优势明显,安全性高。腔镜组的主要技术难点是避免动脉骨骼化淋巴结清扫时和分离脾胃韧带时出血,以及小切口下食管空肠的吻合。与开放组相比,腔镜组具有手术视野清晰、入路好以及操作空间开阔的优势。特别是在分离和清扫脾胃韧带、贲门周围、下段食管和隔肌角时尤为突出,这些地方的分离和清扫在开放组时常十分困难。而腔镜组却变得更为容易,术中出血减少,淋巴结的清扫更彻底。除腔镜组组手术时间长于开放组组外(主要在开展腔镜手术早期,后期手术时间逐步缩短,基本与开放组相同),总体来看腔镜组较开放组具有其他一些优势,如腔镜组组术中失血量少,术后下床活动和胃肠功能恢复早,给予全肠内营养早,术后发热时间短,腹水少见,伤口小疼痛较轻,出院时间早等。此外,腔镜组更有利于高龄或伴有心脑血管、呼吸系统疾病者,因为手术创伤小,有利于术后咳嗽、减轻疼痛,有利于术后早期下床活动、术后胃肠功能的恢复及缩短发热时间,这些均可减少术后心脑血管和呼吸系统并发症。我们认为,在熟练完成腹腔镜远端胃癌根治术的基础上,只要掌握好手术适应证,术中严格遵循胃癌手术的无瘤原则和标准的根治范围,腹腔镜胃癌根治性全胃切除术是安全可行的,且微创优势明显,近期效果满意,远期疗效还有待进一步研究。
肝胆管结石病是我国的常见病之一,其病情复杂,治疗困难。为了适应临床工作需要,规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家,基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结,并借鉴国内外最新临床研究成果,制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出,临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源,采取最合理的诊疗措施。因此,该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策,而并非强制性标准。未来,随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累,本指南将定期进行修订和更新。1、概念与定义肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石,不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石,也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病,在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症,此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石,故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。2、肝胆管结石病的病因和基本病理改变肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素,胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄;管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润;汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生,伴有肝实质损害,严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%~9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。肝胆管结石病的重要临床病理特点是:(1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。(2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄,胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩;合并双侧肝门部肝管狭窄者,晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。(3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害,包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变,这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。(4)在肝胆管结石病的病变范围内肝组织发生萎缩,而正常肝组织增生肥大,形成肝脏萎缩
很多患有胆囊结石的人并没有任何临床症状,而是在体检时发现,医学上称为静止性胆囊结石。由于没有腹痛等临床症状,绝大部分患者不愿手术治疗,其中部分患者出现胆总管继发结石、胆囊癌或胆源性胰腺炎等严重并发症而后悔莫及。医学专家认为有以下情况之一者最好手术:1. 50岁以上患者,或发现患有胆囊结石超过5年。与长时间的结石刺激胆囊粘膜会继发胆囊癌变有关。2.结石大于2cm的患者。癌变的机会增加。3.合并糖尿病的患者。一旦胆囊炎急性发作,糖尿病患者保守治疗成功的机会很小,而且病情进展迅速,出现胆囊坏疽,穿孔的比例远远高于普通人。3.瓷性胆囊。与胆囊癌关系密切。4.充满型胆囊结石,这样的胆囊也已经没有功能。5.萎缩胆囊。萎缩的胆囊不但没有功能,而且容易继发胆囊癌。因为在这些情况下,并发症的风险远远大于手术的风险,目前腹腔镜切除胆囊手术的风险很小,由于手术创伤小、恢复快、痛苦轻、住院时间短(2-3天)、无须缝合、拆线。电话:15970926789
腹腔镜肝切除术的临床应用赣州市人民医院普外科 方传发 夏来阳 谢元才 邓小红 张磊 王小军【摘要】 目的:研究腹腔镜肝切除的手术操作技术。方法:分析行腹腔镜肝切除术6例患者的临床资料。结果:6例均顺利完成手术,无中转开腹。平均手术时159min(60~360min),术中平均出血量280ml。除小量胆漏外6例患者均未出现其他与手术相关的并发症。术后平均住院11d(7~25d)。结论:合理选择手术适应证,腹腔镜肝叶切除术是安全、可行的。 【关键词】 腹腔镜 肝切除术 The experience of laparoscopic hepatectomy 【Abstract】 Objective:To study the technique of laparoscopic hepatectomy.Methods:The clinical data of 6 cases of laparoscopic hepatectomy from May 2006 to June 2009 was analyzed retrospectively.Results:Six cases were performed successfully without conversion to open procedure.The mean operation time was 159min (60360min) and the mean intraoperative blood loss was 280ml.The mean postoperative hospitalization was 11d(725d).Conclusions: Laparoscopic hepatectomy is safe and cable with right indication. 【Key words】Laparoscopy; Hepatectomy 自从1991年Reich首先报道腹腔镜肝脏肿瘤切除以来,随着腹腔镜肝脏手术经验的不断积累、操作技巧的不断提高,以及新的腹腔镜专用器械、设备的出现,腹腔镜肝切除术(Laparoscopic Hepatectomy,LH)在肝脏疾病治疗中的应用得到快速发展,并显示良好的疗效。2006年5月至2009年6月我院为6例肝疾病患者施行了不同类型的腹腔镜肝切除术,报道如下。1 资料与方法 1.1 临床资料 本组6例病人男性5例,女性1例;年龄30~68岁,平均45.1岁。肝细胞癌2例,其中1例合并明显的肝硬化,2例AFP升高;肝内胆管结石局灶性肝脏萎缩3例,其中2、3、4段广泛结石分布1例左肝外叶结石广泛分布2例,肝血管瘤1例。肿瘤病灶位于Ⅴ、Ⅵ段边缘1例,左外叶1例,左内叶边缘1例。肿瘤病灶均邻近肝包膜生长。所有患者均以肿瘤为中心行不规则的肝部分切除术。结石患者行规则性左肝外叶和规则性左半肝切除术。 1.2 手术方法患者采用全麻,头高足低30度体位,左侧30度侧卧位(病变在右肝)或右侧30度侧卧位(病变在左肝)手术医生立于患者的左侧。中心静脉压保持在(8-12)mmHG,切肝时中心静脉压控制于<5mmHG,可简单有效减少出血。第一穿刺孔位于脐下缘,其余Trocar的放置原则是远离病灶中心25~30cm的左或右上腹,呈弧形分布。放置腹腔镜套管的数量根据手术类型而定,一般4-5个,精确计划放置套管的位置十分重要,以充分暴露左右肝,且避免腹腔镜器械"交互缠绕"为佳,左外叶的病灶切口选在上腹正中线或左上腹经腹直肌切口,右叶则选左上腹经腹直肌切口。肝周韧带分离靠电灼完成。肝实质离断:近肝包膜部分电灼离断,较深的部分组织用超声刀、Ligasure逐步离断,钛夹逐一夹闭较大的管道结构后切断,交替向纵深离断预切线上的肝实质。标本常规放入标本袋,从10mm的Trocar扩大、捣碎后取出。2 结 果 6例均顺利完成手术,无中转开腹;手术时间60~360min,平均159min。术中平均出血280ml,出血700ml1例500ml1例,另4例术中出血均在100ml以下。4例术后ALT、AST和LDH均有一过性上升,在术后1周恢复到正常水平。术后胆漏2例,每日引流量小于150ml,无其他并发症发生,术后平均住院11d(7~25d)。3 讨 论3.1 腹腔镜肝切除术的优势及发展前景腹腔镜肝切除术具有传统开腹肝切除术无可比拟的优势 [1。2。3]:①腹壁切口小,损伤小。②术后疼痛程度轻,有利于早期活动;肠道功能影响小,早期即可进食,更早地恢复健康,缩短住院时间。③肝癌术后常需要序贯治疗,包括PEI、TACE或再次手术等,而传统开腹手术引起的腹腔内粘连,会影响下一步治疗。腹腔镜手术形成粘连少,可为术后治疗提供更好的条件。④腹腔镜术后免疫功能影响小,尤其是对具备抗肿瘤效应的细胞免疫,可较早进行辅助治疗。⑤对合并肝硬化门静脉高压的病人,术后腹水、肝功能衰竭发生率明显降低。腹腔镜肝切除术治疗肝癌体现了微创外科观念,即“既消灭肿瘤,又最大限度地保存机体” [4]。腹腔镜肝癌切除术可以避免传统开腹肝切除术的一些不利因素,若根据肿瘤部位、大小及术前肝功能等判断适应症,对病人的创伤可达最低限度。可以深信,随着腹腔镜技术及专用器械的不断发展,腹腔镜肝癌切除术不仅将成为肝癌治疗的新途径,还将成为肝癌治疗的主流[5];但是其远期疗效有待与传统开腹手术进行大宗病例的随机对照研究进一步验证。3.2 腹腔镜肝切除术的难点肝脏手术可能是目前腹部手术中切口创伤最大的手术,腹腔镜肝脏切除术恰好能满足患者既减小切口又不影响术野显露的需求。1991年Reich等[6]最早用腹腔镜切除了位于肝脏边缘的良性肿瘤。1993年Waiand等[7]完成腹腔镜下肝脏Ⅵ段转移癌的切除。由于肝脏血运丰富,出血、气栓等并发症难以有效防治,腹腔镜肝切除术一直被看作高技术、高风险手术[8。9],使腹腔镜肝切除术的开展受到限制,其适应证也长期局限于肝左外叶及肝下缘浅表病变,近年来腹腔镜肝叶切除技术取得巨大进步,规则性半肝切除术在少数大型医院得到开展,本组1例规则性左半肝切除术,2例规则性左肝外叶切除术。腹腔镜肝切除的难点主要集中在以下几个方面:(1)肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运非常丰富,切除时极易出血,尤其肝硬化患者,动脉血供代偿性增加,控制出血更加困难;(2)由于肝静脉直接与下腔静脉相连,肝静脉的负压加上腹腔镜手术时的气腹正压,易发生CO2气体栓塞,规则性左半肝切除术术中尤其需要注意中肝静脉的意外损伤而导致此种情况的发生,断肝前缝扎左肝静脉可以有效避免左肝静脉破裂而致气体栓塞的可能;(3)腹腔镜下难以应用开腹切肝技术,如阻断肝门、用手灵活的压迫肝断面止血、缝合等;(4)缺乏理想的腹腔镜下切肝器械以及肝切除专用器械费用昂贵。其中出血和CO2气栓仍是最难解决的问题[10]。3.3 严格选择适应证 由于肝脏的解剖及生理特点,以及缺乏专用手术器械等因素,使腹腔镜下肝切除难度较大,因此,腹腔镜肝切除病例具有高度的选择性。对于应用腹腔镜肝切除术的适应证有比较一致的看法[12。13。14。15]:①病变部位是能否行腹腔镜肝切除术的关键因素,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段浅表性病变,尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变,是最佳适应症;②肿瘤大小不宜超过7cm-10cm,肿瘤过大则难以操作,且肝切面过大容易造成难以控制的大出血;③无肝内转移及其他远隔器官转移;④无门静脉癌栓;⑤无上腹部手术史;⑥心、肺、肾等重要脏器功能正常;⑦肝功能的储备状况是病例选择的一个重要因素,要求肝功能Child分级为A级或B级。腹腔镜肝切除的禁忌证是:(1)病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部;(2)合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清;(3)有上腹部手术史且腹内严重粘连、严重肝硬化、门静脉高压者为相对禁忌证;(4)肝功能分级Child C级或其他重要脏器功能不全;(5)肝脏病变过大,影响第一和第二肝门的暴露与分离。3.4 选择适当的手术入路发挥腹腔镜放大作用的优势,从不同角度显示肝门的细微结构,能较容易的解剖出肝门血管代替常规的肝门阻断,使阻碍腹腔镜肝切除发展的难题得以解决。肝右叶体积明显大于左肝,如不加选择的进行规则性切除,有可能使肝组织切除过多,术后肝功能衰竭。位于Ⅴ、Ⅵ段的肿瘤可行规则性切除,而Ⅶ段肿瘤行Ⅵ、Ⅶ段切除,有时使手术变得更容易。位于肝脏边缘、适合局部切除的病灶则是腹腔镜手术的最佳选择。如要开展规则性半肝切除则肝脏拉钩、术中超声、超声外科吸引器、超声刀、微波组织凝固装置、双极电凝等内镜下相应的器械是必需的,本组2例规则性肝叶切除患者均是在我院购置超声刀后完成的。参考文献1. Kaneko H. Laparoscopic hepatectomy:indications and outcomes. Hepatobiliary Pancreat Surg,2005,12(6):438-443.2.Alexis L,Daniel C.Laparoscopic liver resection for Subcapsular Hepatocellular Carcinoma complicating Chronic liver disease.Arch Surg,2003,138(7):763-769.3.Vibert E,Perniceni T,Levard H,et al. Laparoscopic liver resection[J]. Br Surg,2006 ,93(1):67-72.4.汤钊猷.肝癌治疗与微创外科观念.解放军医学杂志,2002,27(2):106-108.5.刘荣,王悦华,周宁新,等.腹腔镜肝癌切除术11例临床报告.肝胆外科杂志,2003,11(2):114-117.6.Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions.Obstet Gynecol,1991,78(5pt2):956-958.7.Wayand W,Woisetschlager R.Laparoscopic excision of liver metastasis.Chirurg,1993,64(2):195197.8.Huscher CG,Lirici MM,Chiodini S.Laparoscopic liver resections.Semin Laparosc Surg,1998,5(3):204-210.9.Lesurtel M,Cherqui D,Laurent A,et al.Laparoscopic versus open left lateral hepatic lobectomy:a casecontrol study.J AM Coll Surg,2003,196 (2):236-242.10.黄志强.微创外科与外科微创化的总体研究.中国微创外科杂志,2004,4(1):1-5.11王悦华,刘荣,周宁新,等.腹腔镜肝切除16例临床分析. 中国微创外科杂志,2003,3(6):473-475.12.Cherqui D,Husson E, Hammoud R, et al.Laparoscopic Liver Resections: A Feasibility Study in 30 Patients.Ann Surg,2000,232(6):753-762.13.Michel G,Tomasz R,Don S. Laparoscopic Liver Resections: benefits and controversies.Surg Clin N AM,2004,84:437-462.14.Champault A,Dagher I,Vons C,et al. 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俗话说“十人九庤,十女十庤”,也就是说庤的发病率非常高,它是普外科的常见病、多发病之一。庤的发生有解剖因素(直立行走,肛管静脉压力高),外因是因生活不规律、饮食结构不合理、酗酒、吸烟过度、重体力活动、妊娠、腹压增高疾病、便秘等引起。轻者可无明显症状。重者可引起出血、疼痛、肛门瘙痒或痔核脱出肛门外等,影响日常生活。因为发病部位特殊,庤往往得不到早诊断,早治疗。庤分内痔、外痔和混合痔,内痔分为I、II、III、IV度,内庤发展到III度时即成为混合痔。外痔还细分为赘皮外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔等不同类型。 痔的治疗方法很多。如保守的药物内服外用,注意多进食粗纤维食物,多喝水,良好的大便习惯,主要适应于I度庤。手术治疗包括,冷冻、微波、套扎和手术切除等。新近的“痔上黏膜环切钉合术(PPH)”治疗II、III和IV期环状痔有很好的效果,能显著缩短手术时间,减少术后疼痛及出血,康复周期短,患者生活质量能得到显著提高。但痔还是应根据不同病情采用不同方式处理,因病而医。更重要的一点,痔非大病,但决不能把所有肛门病都认为是“痔病”,特别是中医的所谓“锁肛痔”,此痔非彼痔。它就是西医的直肠癌或肛管癌。若因“痔”而耽误,实在可悲!
人们常说的“疝气”主要指腹股沟疝,是一种常见病、多发病。表现为腹股沟区有包块突出,站立行走或咳嗽时明显,平卧休息时包块可以消失;大多数是肠管经腹壁缺损突出,也可回纳入腹腔。严重时可发生嵌顿,包块突出后不能消失,伴有疼痛,同时感到剧烈腹痛,恶心、呕吐、肛门停止排气、排便等肠梗阻症状,这是由于肠管脱出不能回纳,发生肠管梗塞,如不及时手术,甚至发生肠管坏死威胁病人生命。任何人都有得疝的可能。但是,一般来说小儿和中老年男性患者居多。小儿主要是先天发育不足所致,以男性多见,胚胎期睾丸从肾脏下方逐步下降如阴囊而留下的“通道”所致,中老年因为腹壁肌肉萎缩、退化,腹壁薄弱,加上老年人多有慢性咳嗽、便秘等腹压增高情况,所以,腹腔内脏经薄弱的腹壁突出而形成“疝气 ”。手术是治疗疝气唯一有效方法,发现疝气应及早手术,不要等到发生嵌顿后被迫急诊手术。传统手术方法术后疼痛剧烈,复发率高达20%,严重影响病人生活质量而使许多病人对手术治疗发生畏惧,目前社会上一些不正规的非手术治疗方法如:所谓的“注射及药物治疗”早已被否定、摒弃不用,复发率高达90%以上,正规治疗唯有手术修补腹壁缺损。手术治疗疝的方式可以归纳为三大类。 第一类是把破损组织的边缘直接缝合,或者把破损组织的的上层组织缝合试图把破损盖住。这类修补通常被称为张力修补或者传统手术。张力手术就象衣服破了洞以后直接用线缝起来。这种简单的缝合在缝合处创造了张力,容易引起手术后的疼痛和复发。国内外的资料显示,张力手术的复发率在 10% 以上。这类手术比较适合少儿和年纪较轻的患者。 第二类是无张力疝修补术或者叫做无张力疝成型术。无张力疝修补术是 1984 年美国李金斯坦( Lichtenstein )疝中心的李金斯坦( Lichtenstein )医生及其同伴们发明的。该方法是用一块与人体组织相容性很好的带网孔的补片覆盖疝缺损。这种方法的逻辑相当于用丝绸补丝绸衣服上的破洞。这种方法被命名为李金斯坦( Lichtenstein )手术方式。该方法因其复发率低,并发症少,采用局麻,手术后病人不用住院,术后恢复快,费用低等优点而被全世界的医生迅速采用。 第三类是腹腔镜手术方法。腹腔镜手术方法有多种,目前得到医务人员和患者好评的是经腹腔腹腔镜疝修补术(TAPP)和经腹膜前不固定网片法疝修补术(TEP)。前者是医生用不同的手术器械插入病人的腹腔,借助摄象机把一张补片放入病人腹腔或者腹膜前间隙。这类手术近期的效果非常好,但是对医生技术的要求较高。腹腔镜手术比非常适合双侧疝、复发疝老年疝患者。 无张力修补和腹腔镜修补术不把组织与组织缝合在一起,所以不需要组织愈合时间。愈合过程仅仅取决于术后的不适,而这些不适很微小,仅仅需要几天服用适量的镇痛药即可。有记录的病历和世界范围(美国,英国,意大利,西班牙,澳大利亚,法国)的临床报告证明:病人在接受补片无张力疝修补后几个小时内就可以回家。 根据他们的工作性质和愿望的程度,病人术后 2 到 10 天内就可以正常上班。 传统方法(张力方法,即不用补片只是把组织缝合)修补后疼痛持续几个星期。缝合的组织需要 4 到 6 个星期方可愈合。